Introducción:
En los últimos años se ha comprobado que el riesgo de trombosis en pacientes con enfermedades oncohematológicas es elevado.
Presentación del caso:
Paciente masculino de 51 años de edad, con diagnóstico de leucemia promielocítica, recibió tratamiento de inducción con trióxido de arsénico y ya alcanzada la remisión morfológica de la leucemia, y sin antecedentes personales ni familiares de eventos trombóticos, presentó una trombosis venosa profunda del miembro inferior izquierdo, se trató con heparina de bajo peso molecular y warfarina.
Conclusiones:
El paciente evolutivamente tuvo una evolución favorable del evento trombótico y se alcanzó la remisión completa hematológica, citogenética y molecular con una adecuada calidad de vida que permitió su reinserción a su vida personal, familiar y social.
Introduction:
In recent years it has been proven that the risk of thrombosis in patients with oncohematological diseases has increased.
Case presentation:
A 51-year-old male patient, diagnosed with Promyelocytic Leukemia, received induction treatment with arsenic trioxide and the morphological remission of the leukemia had already been achieved and with no personal or family history of thrombotic events, presented a deep vein thrombosis of the left lower limb. He was treated with low molecular weight heparin and warfarin.
Conclusions:
The patient progressively had a favorable evolution of the thrombotic event and complete hematological, cytogenetic and molecular remission was achieved with an adequate quality of life that allowed his reinsertion into his personal, family and social life.
- Leucemia promielocítica aguda;
- hipercoagulabilidad;
- trombosis venosa profunda.
- Acute promyelocytic leukemia;
- hypercoagulability;
- deep vein thrombosis.
Introducción
La primera comunicación acerca de la asociación de cáncer y trombosis fue realizada por Trousseau en 1865.1 Desde entonces este hallazgo ha sido observado reiteradamente. En la actualidad se considera al cáncer como parte de las llamadas trombofilias o síndromes de hipercoagulabilidad adquiridos. La tendencia trombótica es particularmente frecuente en pacientes con cáncer que son sometidos a intervenciones quirúrgicas, quimioterapia, radioterapia o encamamiento prolongado.2,3
Las complicaciones tromboembólicas (CT) son frecuentes en las enfermedades oncológicas. Los pacientes con cáncer tienen 4 a 6 veces más riesgo de CT que la población general y la incidencia global de la trombosis asociada a cáncer son de 15 %, y puede aumentar hasta en 50% en los carcinomas metastásicos. El riesgo de trombosis en pacientes con enfermedades oncohematológicas históricamente ha sido considerado más bajo que para los tumores sólidos, pero en los últimos años algunos estudios sugieren que la incidencia puede ser similar y aún más alta.1,4,5
En la participación del mecanismo de la coagulación en el cáncer, las células tumorales interactúan con todos los componentes principales del sistema hemostático: la pared vascular, el mecanismo de la coagulación, las plaquetas y el sistema fibrinolítico.
La patogénesis de la enfermedad tromboembólica es compleja y multifactorial, las células tumorales producen varios factores que alteran los sistemas de la coagulación y fibrinolíticos, cuyo resultado final sería un estado de hipercoagulabilidad. Entre estos elementos se incluyen al factor tisular (FT), al factor procoagulante, el receptor del factor V e inhibidores del activador del plasminógeno (PAI).
El factor tisular es un receptor glicoproteíco de transmembrana que al unirse al factor VII, forma un complejo proteolítico que inicia la cascada de coagulación y conduce a la generación de trombina. Las células tumorales sintetizan una cistein proteína denominad factor procoagulante del cáncer, que activa directamente al factor X en ausencia de factor VII y también produce activación plaquetaria. Otros trastornos descriptos en el sistema fibrinolítico, como aumento del PAI-1, podrían resultar en un estado protrombótico con incremento del riesgo de trombosis venosa. Las citoquinas proinflamatorias, producidas por las células del huésped y las células tumorales incluyendo la IL-1, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral beta (TNF- β), estimulan la expresión de FT en los monocitos y favorecen la unión de las plaquetas vía la P-selectina y trombospondina.6
Los cambios en los componentes celulares como la hiperleucocitosis, eritrocitosis y trombocitosis, observados en leucemias y síndromes mieloproliferativos, así como el aumento del fibrinógeno y la presencia de para-proteínas, producen un aumento en la viscosidad de la sangre,esto modifica las condiciones reológicas de la misma facilitando la agregación de los eritrocitos, disminuyendo su deformabilidad y alterando la microcirculación, siendo responsables de los eventos trombóticos, principalmente en el cerebro, el miocardio, los pulmones y los riñones.7
Seguidamente se reporta el caso clínico de un paciente con Leucemia Promielocítica (LPM), que presentó una trombosis venosa profunda (TVP) en el miembro inferior izquierdo al inicio del tratamiento de consolidación de la remisión.
Presentación de caso
Se presenta el caso de paciente del sexo masculino, 51 años de edad, sin antecedentes personales ni historia familiar de enfermedad oncológica ni de trombofilia conocida, en febrero del 2010 acude a consulta por presentar una lesión purpúrica en el labio inferior y en la rodilla derecha.
Al examen físico general se destacaba la presencia de taquicardia, las lesiones purpúricas descritas, discreta palidez cutáneo-mucosa y en los miembros inferiores se constató la presencia de hematomas y petequias.
Se le realizó el hemograma donde se constató una hemoglobina en 91 g/L, hematocrito 0,27 %, plaquetas 158 x 109/L, leucocitos 2,1x 109/L; coagulograma con un tiempo de protrombina (TP) 12,4 s, tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTA) en 32,3 s; fibrinógeno en 3,80 g/L, dímeros D negativo; transaminasa glutámico pirúvica en 60,0 UI/L (elevada), transaminasa glutámico oxalacético en 31,0 UI/L; colesterol 5,56 mmol/L; creatinina 73,0 mmol/L; lactato deshidrogenasa en 364,6 UI/L.
Aspirado de médula ósea: médula hipercelular, con presencia de promielocitos anormales con bastones de Auer, mayor del 30 %; biopsia de médula ósea con celularidad del 98 %, presencia de las tres series, hiperplasia trilineal e infiltración por promielocitos; retículo ligero en focos; hemosiderina nula.
Cariotipo: En tres metafases se observa la presencia de: Fc: 46XY translocación: 15/17.
Estudio molecular: positivo al gen PML-RARα con el punto de ruptura bcr1.
Se inició el tratamiento farmacológico con trióxido arsénico (TOA) según el protocolo LPM - TOA confeccionado en el Instituto de Hematología e Inmunología para el manejo de esta variedad de leucemia.
El día 30 de tratamiento se realizó un medulograma que mostró remisión morfológica de la LPM y se comenzó la fase de consolidación según el protocolo antes señalado. Durante esta fase el paciente refirió dolor y se detectó un aumento de volumen en el miembro inferior izquierdo por lo que se procede a realizar un ultrasonido doppler del miembro afectado en el que se encontró una trombosis venosa poplítea que se extendía hacia la arteria tibial posterior y pedia.
En los estudios de la coagulación realizados solo se evidenció coágulo retráctil y el tiempo parcial de tromboplastina activado prolongado ,dosificación FIX disminuido, el resto de los parámetros normales, se inició el tratamiento con fraxiparina 0,6 mL diarios de forma subcutánea durante 22 días, fue reevaluado en la consulta de coagulación, se indicó un coagulograma evolutivo que mostraron un tiempo de sangramiento 1,30 s, tiempo de coagulación 9,00s, retracción del coágulo (retráctil), conteo de plaquetas 170 x109/L, TP 28,7 s, tiempo parcial de tromboplastina activado 43,0 s, dosificación factor VIII 62,7 %, dosificación factor IX 12,4 %, dosificación factor XI 86,5 %, dosificación factor XII 55,2 %, y un índice internacional normalizado (INR) en 2,47.
Se suspendió el tratamiento con fraxiparina y se continuó con warfarina a dosis inicial de 6mg/día, luego se realizó seguimiento con INR que se mantuvo por debajo hasta aumentar dosis en 10mg/por 6 meses mostrando una evolución favorable.
Se continuó la terapia de consolidación junto con el tratamiento anticoagulante, al terminar esta fase se realizaron los estudios correspondientes de medula ósea, cariotipo y reordenamiento del gen PLM/RARα, que al estar todos con resultados normales se concluyó que la enfermedad estaba en remisión hematológica completa y se pasó a la fase de mantenimiento según el protocolo.
Discusión
En las leucemias agudas el diagnóstico estándar se rige por la clasificación Franco-Américo-Británica (FAB) de las leucemias agudas y ha sido utilizado de manera universal, en este caso particular por los estudios realizados al paciente tanto clínicos, de laboratorio como medulares se concluyó que el paciente presentaba una LPM, variedad M3 de las leucemias mieloide aguda (LMA) según la clasificación antes señalada.8
La leucemia mieloide aguda se caracteriza por un comportamiento clínico agresivo cuyo curso, en ausencia de tratamiento es fatal,9,10,11 no obstante, gracias a los adelantos científicos en el campo de la biología molecular y la citogenética, al desarrollo de las diferentes modalidades terapéuticas con la introducción de medicamentos diferenciadores de la maduración celular como el ATRA y más recientemente el TOA, el pronóstico de la enfermedad ha mejorado de forma sustancial y hoy se considera una enfermad curable con tasas de supervivencia superiores al 90 % a los cinco años y posible curación de la enfermedad.10 De acuerdo con la última clasificación de la Organización Mundial de la Salud del 2016, la LPM forma parte del subgrupo de LMA con anormalidades genéticas recurrentes, específicamente, la LPM con t(15;17);PML-RARα.11
Asou N y otros, constataron que en la LPA la mayoría de los casos presentan pancitopenia periférica y entre el 10 y 30 % pueden presentar leucocitosis. En todos los casos en el extendido de sangre periférica se deben identificar la presencia de promielocitos anormales, lo cual debe promover el inicio inmediato del tratamiento previo a la confirmación de la enfermedad.12
En el caso que se presenta el paciente mostró de inicio una bicitopenia periférica dada por anemia y leucopenia, posteriormente apareció trombocitopenia y la presencia de más del 30 % de promielocitos anormales en la médula ósea, con este cuadro hematológico se concluyó que el paciente presentaba una LPM y se comenzó de inmediato el tratamiento con TOA según el protocolo LPM - TOA y se logró la remisión hematológica a los 30 días, durante este período el paciente no presentó ninguna complicación secundaria a la enfermedad ni al tratamiento, lograda la remisión hematológica se continuó el tratamiento y se pasó a la fase de consolidación.
Respecto a la relación de la enfermedad con eventos trombóticos, investigadores como Ferreira y Colombo destacaron que los pacientes con linfoma, mieloma múltiple y leucemia aguda tienen un riesgo trombótico aumentado, particularmente en el momento del diagnóstico y durante la etapa de quimioterapia. Además, plantean que la LPM tiene una mayor incidencia de trombosis por el trastorno severo de la coagulación que acompaña a este tipo de leucemia. Las manifestaciones trombóticas ocurren en los primeros 3 meses siguientes al diagnóstico de leucemia aguda que es cuando los pacientes reciben un tratamiento más intensivo.12,13,14 El caso que nos ocupa presentó el evento trombótico entre los primeros 3 meses del diagnóstico, al inicio de la consolidación. Fue tratado inicialmente con anticoagulante, particularmente heparina de bajo peso molecular y posteriormente se continuó con warfarina, el tratamiento antileucémico se continuó según el protocolo al unísono de las drogas anticoagulantes con los que se logró la anticoagulación deseada y remisión hematológica y molecular dela enfermedad.
Las complicaciones tromboembólicas son frecuentes en las hemopatías malignas. En el caso estudiado las manifestaciones clínicas observadas resultaron similares a la bibliografía consultada. El diagnóstico y tratamiento oportunos conllevaron a la remisión completa de la enfermedad con una adecuada calidad de vida y su reinserción a su vida personal, familiar y social.
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2. García Fajardo JD, Martín Rodríguez A, Flores Ramírez I, Musle Acosta M, Pereira Moya C. Características clínicas epidemiológicas de los pacientes con trombosis venosa profunda en los miembros inferiores. MEDISAN [Internet]. 2020 Jun [acceso: 21/02/2021]; 24(3): 443-454. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?sicript=sci_arttext&pid=S1029.30192020000300443&Ing=es.
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- » Recibido: 26/02/2021
- » Aceptado: 14/04/2021
- » Publicado : 01/09/2021
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