ARTÍCULO DE REVISIÓN
Drepanocitosis y cáncer: un camino hacia nuevas investigaciones
Sickle cell and cancer: a path to new research
Dra. Yesy Caterine Expósito Delgado, Dra. Olga M. Agramonte Llanes, Lic. Maydelín Miguel Morales
Instituto de Hematología e Inmunología. La Habana, Cuba.
RESUMEN
La asociación entre drepanocitosis y enfermedades malignas ha sido reportada desde hace mucho tiempo. Entre ellas, se han diagnosticado, tanto tumores sólidos en diferentes sitios del organismo, como enfermedades hematológicas malignas. En la sobrevida ha incidido, no solo la gravedad de la enfermedad neoplásica, sino también el compromiso orgánico crónico de estos pacientes, en los que la fisiopatogenia de la enfermedad hereditaria condiciona con alta frecuencia un desenlace fatal. Se realiza una revisión actualizada de esta asociación para que constituya una alerta, máxime que ya se conoce la relación casi exclusiva de algunas neoplasias y la hemoglobinopatía S.
Palabras claves: drepanocitosis; neoplasias; hemopatías malignas.
ABSTRACT
Association between sickle cell disease and cancer has been reported for a long time. Among them, solid tumors in different locations of the body and hematological malignances have been diagnosed. Not only the severity of the neoplastic disease but also chronic organ involvement have influenced in patients´survival where the physiopathogenesis of the hereditary disease with high frequency determines a fatal outcome. Our goal is to make an updated review on such association as a warning, considering that the almost exclusive relationship of some cancers and hemoglobinopathy S is already known.
Keywords : sickle cell disease, neoplasias.
INTRODUCCIÓN
La drepanocitosis representa un conjunto de enfermedades que tiene como denominador común la presencia de hemoglobina S y que muestra una gran variabilidad clínica.1-4 La asociación con enfermedades oncohematológicas, aunque rara, ha sido reportada desde la década del 70 en varios lugares del mundo.
Algunas neoplasias hematopoyéticas y tumores sólidos, como la enfermedad de Hodgkin, los linfomas no hodgkinianos, las gammapatías monoclonales, las leucemias agudas, la leucemia mieloide crónica, la histiocitosis maligna, los carcinomas hepatocelular, renal y medular, entre otros, han sido reportados en pacientes con trastornos hemolíticos congénitos, como la enfermedad de células falciformes, talasemias, anemia diseritropoyética congénita, enfermedad por hemoglobina C y esferocitosis hereditaria. La hematopoyesis extramedular debe ser considerada como la primera posibilidad diagnóstica en los casos que presenten masa tumoral.3
Entre las enfermedades oncológicas y hematológicas que se han asociado a la drepanocitosis están las siguientes:
- Leucemias mieloides y linfoides agudas5-10
- Leucemia mieloide crónica11-14
- Leucemia linfoide crónica15
- Leucemia de células peludas 3
- Mieloma múltiple3,16
- Linfoma de Burkit17
- Enfermedad de Hodgkin18
- Linfomas no hodgkinianos (Linfoma difuso de células B)19
- Histiocitosis20
- Carcinoma renal3
- Retinoblastoma21,22
- Tumor de cavidad oral23-26
- Leiomioma27
- Feocromocitoma28
La presencia de enfermedades malignas en pacientes con drepanocitosis ha sido reportada, pero los tipos de cáncer y su incidencia todavía no están definidos.
CASOS REPORTADOS EN LA LITERATURA
La Asociación Internacional de Asistentes de Médicos y Enfermeras para la Drepanocitosis identificó 52 casos de cáncer en 49 de 16 613 pacientes con drepanocitosis atendidos en 52 instituciones diferentes. La edad promedio al diagnóstico fue 34 años (con un rango entre 14 meses y 62 años). El 40 % (21 casos) tenían edad pediátrica, de los que sobrevivieron 15. En este grupo, las malignidades más frecuentes fueron las leucemias (7) y el tumor de Wilms (5). La mayoría de los adultos tenía tumores sólidos, especialmente carcinomas, y solo 9 sobrevivieron. Tres pacientes recibieron hidroxiurea antes de la malignidad.29
Entre los casos más interesantes encontrados en la literatura figura una niña de 13 años con leucemia linfocítica aguda, que además de linfoblastos en sangre periférica mostraba marcada anisocitosis, poiquilocitosis y policromatofilia. La prueba de solubilidad fue positiva y la electroforesis de hemoglobina a ph alcalino reveló la presencia de hemoglobina A, hemoglobina S y una banda con movilidad alterada en hemoglobina A2. El análisis estructural reveló una variante de cadena alfa, hemoglobina Q-Irán. La paciente alcanzó remisión hematológica con la terapia inicial pero hizo recaída en los 5 meses posteriores.5 También se reporta una embarazada con hemoglobinopatía SS y feocromocitoma, que tuvo una evolución favorable durante el embarazo.3,28
Casos reportados donde coexisten ambas enfermedades en el momento del diagnóstico
En la mayoría, la enfermedad maligna se ha detectado en pacientes con una historia conocida de anemia hemolítica congénita, pero existen algunas excepciones en quienes se han diagnosticado ambas enfermedades en el mismo momento. Tal es el caso de 4 pacientes en los que los hallazgos en sangre periférica sugerían hemólisis crónica subyacente.
Aunque se conoce que la hemólisis, particularmente de tipo autoinmune, puede acompañar a desórdenes linfoproliferativos y discrasia de células plasmáticas, en estos pacientes se presentaron dificultades diagnósticas y algunas manifestaciones clínicas de interés:
Caso No. 1: joven de 24 años, con diagnóstico de hemoglobinopatía AS y linfoma linfoblástico . Los síntomas más llamativos fueron severa artralgia migratriz generalizada y dolores musculares. Probablemente ambas enfermedades, la drepanocitosis y el estadio avanzado del linfoma, causaron esta forma grave de presentación músculoesquelética.
Caso No.2 : paciente de 17 años con hemoglobinopatía SS y enfermedad de Hodgkin (variedad escleronodular) estadío II en el momento del diagnóstico. En la tomografía toracoabdominal realizada para la estadificación del linfoma se reportaron áreas de infarto esplénico. Durante la quimioterapia y la radioterapia no hubo toxicidad inesperada, a pesar de que padecía de anemia drepanocítica. Sus niveles de hemoglobina fueron generalmente más bajos que lo normal debido a la hemólisis repetida. Curiosamente no presentó crisis vasoclusivas dolorosas, la fatiga fue el único síntoma de presentación de sus episodios hemolíticos.
Caso No. 3: Hombre de 41 años con diagnóstico de leucemia de células peludas . Debido a los cambios morfológicos de los glóbulos rojos y el tamaño relativamente pequeño del bazo, que era menor que lo esperado para el tipo de leucemia, se realizó la electroforesis de hemoglobina que corroboró el diagnóstico de portador de hemoglobina S.
No se ha encontrado ningún otro caso así en la literatura revisada; además, la edad relativamente joven del paciente fue inusual para la leucemia de células peludas.
Caso No. 4: paciente portador de hemoglobina S y mieloma múltiple en estadío III B. Este caso fue admitido inicialmente como un síndrome nefrótico, tratado con quimioterapia citotóxica combinada y fue trasplantado con éxito. Mientras que las pruebas de función renal mejoraban, la insuficiencia renal persistió. En este caso, el trastorno residual renal probablemente se asoció a la nefropatía del paciente con drepanocitosis, pues no hubo evidencia de mieloma múltiple después del trasplante de progenitores hematopoyéticos.3, 28, 29
ASPECTOS A CONSIDERAR
En estos casos, el enfoque terapéutico para la anemia es un reto. La hidroxiurea es un agente valioso con el que se logra aumentar el nivel de hemoglobina fetal. Sin embargo, la terapia a largo plazo puede inducir cambios cromosómicos adicionales y causar indirectamente neoplasias secundarias. Es por ello que la terapia conservadora es probablemente una mejor alternativa en casos como estos.
La coexistencia de ambas enfermedades en un mismo paciente puede aumentar la gravedad de los síntomas clínicos en la drepanocitosis por precipitación de las crisis vasoclusivas. La evaluación cuidadosa del frotis de sangre periférica es el paso más fácil y útil en el diagnóstico.3 Se plantea la necesidad de hacer electroforesis de hemoglobina en todos los presuntos casos de leucemia aguda o crónica en personas de ascendencia africana. 3,4,30,31
Evidencias citogenéticas
El análisis del cariotipo reveló alteraciones del cromosoma 5 en dos pacientes con anemia drepanocítica y leucemia, lo que apunta a la posibilidad de un vínculo cromosómico entre las dos enfermedades.20
Se encontró una niña de 4 años de edad con enfermedad de células falciformes que desarrolló leucemia linfocítica aguda. El cariotipo de la médula ósea fue 46, XX, del (9) (p13). Ella es uno de los pocos pacientes con leucemia linfocítica aguda y este tipo de anomalías cromosómicas.6
CONSIDERACIONES FINALES
Aunque la asociación entre drepanocitosis y enfermedades oncohematológicas aún no se conoce del todo, existe un número de casos reportados. Se sugiere la evaluación cuidadosa del frotis de sangre periférica en busca de hemólisis y la realización de electroforesis de hemoglobina en casos sospechosos. No obstante, estudios epidemiológicos y citogenéticos son necesarios para definir la relación entre la enfermedad hematológica maligna y la drepanocitosis. Se han encontrado algunas evidencias citogenéticas y moleculares que pudieran estar implicadas, lo que abre el camino hacia nuevas y futuras investigaciones.
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Recibido: Febrero 15, 2014
Aceptado: Marzo 27, 2014
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